—经典习题——

病历摘要：男性，26岁。发热，胸闷3周，加重1周。

患者3周前受凉后出现发热，**体温39.5℃，轻咳，无痰，间断伴有前胸钝痛。当地诊所曾间断给予输液抗感染治疗，但胸闷逐渐加重，上午体温37℃，午后体温38℃左右。1周前出现持续性胸闷，明显乏力，前胸压迫感，平卧即出现咳嗽而被迫坐起。1天前到当地医院行超声心动图检查提示中量心包积液，经超声心动图定位下进行诊断性心包穿刺，抽出淡黄色液体100ml.为进一步诊治入院。发病以来睡眠差，体重无下降，大、小便正常。既往体健，否认肝炎等传染病史，否认外伤史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。

查体：T37.5℃，P98次/分，R22次/分，BP130/80mmHg.神志清，半卧位，浅表淋巴结未触及肿大。可见颈静脉轻度充盈，甲状腺不大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界向两侧扩大，心率98次/分，律齐，心音遥远。未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝肋下1.5cm，质软，无压痛，脾未及。双下肢无水肿。无奇脉。

实验室检查：心包积液常规：黏蛋白定性（Rivalta）试验（＋），不凝固。有核细胞计数2400×106/L，ADA60U/L，LDH250U/L.

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间：15分钟

评分标准：总分22分

一、初步诊断3分

急性渗出性心包炎1.5分

心包积液（结核性可能性大）（仅答“心包积液”得1分）1.5分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）8分

1.青年男性，急性病程。1分

2.发热、胸闷3周，加重1周。1分

3.查体：半卧位，颈静脉轻度充盈，心界向两侧扩大，心音遥远。3分

4.超声心动图检查示中量心包积液。1分

5.心包积液为渗出液，ADA增高，LDH增高。2分

三、鉴别诊断3分

1.病毒性心肌炎1分

2.心力衰竭1分

3.甲状腺功能减退症1分

四、进一步检查5分

1.胸部X线片。0.5分

2.血常规，肝、肾功能，血沉，抗结核抗体，PPD试验。1.5分

3.病毒学检查。1分

4.心电图。0.5分

5.心肌坏死标记物、BNP检查。1分

6.甲状腺功能（血清TSH、TT4、FT4、TPOAb、TgAb）。0.5分

五、治疗原则3分

1.休息、对症治疗。0.5分

2.心包穿刺，缓解压迫症状。1.5分

3.按“早期、规律、全程、适量、联合”原则抗结核治疗。（仅答“抗结核治疗”得0.5分）1分